Mã ICD-10 là mã của Bảng phân loại thống kê quốc tế về bệnh tật và các vấn đề sức khoẻ liên quan, phiên bản thứ mười, do Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ban hành. Mỗi bệnh, tình trạng hoặc lý do tiếp xúc với dịch vụ y tế có một mã gồm một chữ cái và các chữ số, ví dụ I10 hay J18.9. Ở Việt Nam, mã này xuất hiện trên giấy ra viện, đơn thuốc, phiếu thanh toán và hồ sơ bảo hiểm, đi cạnh tên chẩn đoán.
Mã ICD không phải mật mã giấu thông tin người bệnh; nó là ngôn ngữ chung để thống kê, quản lý và thanh toán. Biết cách đọc mã giúp bạn kiểm giấy tờ có khớp với chẩn đoán đã nghe, điền đúng hồ sơ bảo hiểm và hiểu vì sao thỉnh thoảng hồ sơ bị trả lại vì "sai mã". Bài này giải thích cấu trúc mã, nơi mã xuất hiện, cách tra với AI và những chỗ không nên suy diễn từ một mã.
ICD ra đời để làm gì
Lý do đầu tiên là thống kê. Muốn biết một nước có bao nhiêu ca mắc, bao nhiêu ca tử vong vì một nguyên nhân, các bác sĩ ở hàng nghìn cơ sở phải gọi tên bệnh theo cùng một cách. Cùng một bệnh có thể có nhiều tên gọi dân gian, tên cũ, tên tiếng nước ngoài; mã ICD gom chúng về một chỗ. Bảng phân loại này có lịch sử hơn một thế kỷ, qua nhiều lần sửa đổi trước khi tới phiên bản thứ mười được WHO thông qua đầu thập niên 1990.
Lý do thứ hai là quản lý và thanh toán. Khi bệnh viện gửi hồ sơ đề nghị bảo hiểm y tế thanh toán, mã chẩn đoán là một trong những thông tin để đối chiếu dịch vụ, thuốc đã dùng có phù hợp hay không. Bảo hiểm sức khoẻ thương mại cũng dùng mã để xác định quyền lợi theo hợp đồng, ví dụ một tình trạng có thuộc nhóm loại trừ hay thời gian chờ không.
Phiên bản mới là ICD-11, được Đại hội đồng Y tế Thế giới thông qua năm 2019 và có hiệu lực từ năm 2022. Việc chuyển đổi ở từng quốc gia diễn ra theo lộ trình riêng; hiện phần lớn giấy tờ ở Việt Nam vẫn ghi mã ICD-10 theo bảng do Bộ Y tế ban hành. Nếu một ngày giấy tờ của bạn có mã kiểu khác, hãy hỏi bệnh viện đang dùng phiên bản nào thay vì nghĩ là ghi sai.
Cấu trúc một mã ICD-10
Mỗi mã có hai hoặc ba tầng thông tin. Các ví dụ dưới đây chỉ để minh hoạ cách đọc cấu trúc, không liên quan tới bất kỳ người bệnh nào.
| Thành phần | Ví dụ | Ý nghĩa |
|---|---|---|
| Chữ cái đầu | I trong I10 | Cho biết chương lớn, thường là một nhóm cơ quan hoặc một loại vấn đề sức khoẻ |
| Hai chữ số tiếp theo | 10 trong I10 | Cùng với chữ cái tạo thành nhóm ba ký tự, gọi là mục bệnh; I10 là tăng huyết áp nguyên phát |
| Dấu chấm và chữ số sau | .9 trong J18.9 | Chi tiết hơn trong cùng mục; J18 là viêm phổi do tác nhân không xác định, J18.9 là viêm phổi không đặc hiệu |
| Ký hiệu † và * | Một cặp mã đi với nhau | Hệ ký hiệu kép trong ICD-10: một mã chỉ nguyên nhân, một mã chỉ biểu hiện ở một cơ quan |
| Mã nhóm Z | Z00 đến Z99 | Không phải bệnh mà là lý do tiếp xúc dịch vụ y tế, như khám sức khoẻ, tiêm chủng, theo dõi sau điều trị |
Một vài chương hay gặp để hình dung: chữ C và một phần chữ D là nhóm khối u; E là nội tiết, dinh dưỡng, chuyển hoá; I là tuần hoàn; J là hô hấp; K là tiêu hoá; M là cơ xương khớp; S và T là chấn thương, ngộ độc. Biết chương giúp bạn đoán được tờ giấy đang nói về vùng nào, nhưng không cho biết mức độ, giai đoạn hay tiên lượng — những thứ đó không nằm trong mã.
Mã ICD xuất hiện ở đâu trên giấy tờ của bạn
Không phải tờ giấy nào cũng in mã, và có nơi in nhiều mã cho một lần khám. Các chỗ hay gặp:
- Giấy ra viện: thường ghi mã trong ngoặc sau tên bệnh chính và bệnh kèm theo.
- Đơn thuốc: phần chẩn đoán trên đơn có thể kèm mã, đặc biệt với đơn điện tử.
- Phiếu thanh toán, bảng kê chi phí: có cột hoặc dòng ghi mã bệnh để đối chiếu với bảo hiểm y tế.
- Giấy chuyển viện, tóm tắt hồ sơ bệnh án: ghi chẩn đoán kèm mã để cơ sở tiếp nhận nắm nhanh.
- Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội: theo mẫu hiện hành có thể có mã bệnh.
- Ứng dụng bệnh viện, sổ sức khoẻ điện tử: lịch sử khám thường hiển thị chẩn đoán kèm mã.
Khi một lần khám có nhiều mã, mã đầu tiên thường là bệnh chính, các mã sau là bệnh kèm theo hoặc lý do bổ sung. Mã nhóm Z hay xuất hiện ở lần tái khám, khám định kỳ, và không có nghĩa là có thêm một bệnh mới.
Tra nghĩa mã ICD cùng AI
Chatbot thường thuộc cấu trúc ICD-10 và tên của các mã phổ biến, nhưng vẫn có thể nhớ sai một chữ số. Cách dùng an toàn là để AI giải thích, rồi đối chiếu với nguồn chính thức.
- Chỉ gõ mã và tên chẩn đoán như trên giấy. Không cần, và không nên, kèm tên người bệnh, ngày sinh hay mã người bệnh.
- Câu lệnh mẫu: "Giải thích cấu trúc mã ICD-10 sau và tên gọi chuẩn của nó bằng tiếng Việt: [mã]. Cho biết mã thuộc chương nào, mục nào. Không đánh giá mức độ bệnh, không tiên lượng, không gợi ý điều trị. Nếu không chắc tên mã, nói rõ là không chắc."
- Đối chiếu tên AI đưa ra với tên chẩn đoán in trên giấy. Nếu hai thứ khác nhau rõ rệt, có thể AI nhớ sai, cũng có thể giấy ghi nhầm mã — cả hai trường hợp đều cần hỏi bệnh viện.
- Kiểm bằng nguồn chính thức: bảng phân loại ICD-10 bằng tiếng Việt do Bộ Y tế ban hành, hoặc công cụ tra cứu của WHO. Tìm theo tên này trên cổng thông tin chính thức của các cơ quan đó.
- Nếu cần dùng mã cho hồ sơ bảo hiểm, chép mã từ giấy gốc, không chép từ câu trả lời của AI.
Lý do của bước cuối rất đơn giản: hồ sơ bảo hiểm đối chiếu với giấy tờ bệnh viện. Một mã do AI "sửa giúp" cho có vẻ đúng hơn sẽ không khớp với giấy gốc và làm hồ sơ bị trả lại.
Ví dụ giả định: đọc một dòng chẩn đoán có mã
Giả sử giấy ra viện của một người cao tuổi ghi phần chẩn đoán như sau: bệnh chính là viêm phổi, kèm mã J18.9; bệnh kèm theo là tăng huyết áp, kèm mã I10, và đái tháo đường týp 2, kèm mã thuộc nhóm E11. Đây là ví dụ giả định để minh hoạ cách đọc, không gắn với người bệnh thật nào.
Đọc theo cấu trúc: J là chương bệnh hô hấp, J18 là mục viêm phổi do tác nhân không xác định, đuôi .9 là không đặc hiệu thêm. I là chương tuần hoàn. E là chương nội tiết, dinh dưỡng, chuyển hoá. Ba mã cho bạn biết lần nằm viện này chủ yếu vì vấn đề hô hấp, và đội điều trị đã ghi nhận hai bệnh mạn tính người bệnh vốn có. Chừng đó là hết những gì mã nói được.
Những gì mã không nói: viêm phổi nặng hay nhẹ, đã ổn tới đâu, hai bệnh mạn tính đang kiểm soát thế nào, có cần đổi thuốc không. Đó là nội dung của buổi tái khám. Khi nhờ AI giải nghĩa ví dụ như trên, câu trả lời tốt sẽ dừng ở mức cấu trúc và tên gọi, và nhắc bạn mang câu hỏi còn lại tới bác sĩ.
Những điều không nên suy diễn từ một mã
Mã không nói mức độ nặng nhẹ. Hai người cùng mã có thể ở hai tình trạng rất khác nhau. Mã là cái tên dùng để phân loại, không phải bản đánh giá bệnh của riêng bạn.
Mã "không đặc hiệu" không có nghĩa là bác sĩ không biết gì. Các mã có đuôi chỉ "không đặc hiệu" hay "không xác định" được dùng khi thông tin tại thời điểm đó chưa đủ để phân loại chi tiết hơn, hoặc khi chi tiết đó không cần cho mục đích ghi nhận. Đây là chuyện bình thường trong ghi mã.
Mã trên đơn thuốc ngoại trú có thể chỉ là lý do của lần khám đó. Một người có nhiều bệnh mạn tính có thể thấy mỗi lần khám ghi một mã khác nhau, tuỳ lần đó khám vì vấn đề gì. Không nên từ đó kết luận bệnh cũ đã khỏi hay bệnh mới xuất hiện.
Mã không thay cho lời giải thích. Tra được tên chuẩn của mã không có nghĩa là hiểu tình trạng của người bệnh. Câu hỏi "bệnh này ở trường hợp của mẹ con thì nặng hay nhẹ, cần làm gì tiếp" là câu dành cho bác sĩ.
Mã sai cần được sửa ở bệnh viện, không sửa ở nhà. Nếu thấy mã có vẻ không khớp với chẩn đoán, liên hệ khoa đã khám hoặc phòng kế hoạch tổng hợp. Tự sửa trên giấy làm giấy tờ mất giá trị.
Mã bệnh và quyền riêng tư, cộng với khi nào cần gặp bác sĩ
Mã ICD ngắn và có vẻ khó hiểu với người ngoài, nhưng thực chất nó là thông tin sức khoẻ rõ ràng: ai biết tra đều đọc được. Vì vậy, khi gửi ảnh giấy tờ cho người khác, cho nhóm trò chuyện hay cho chatbot, hãy coi mã bệnh nhạy cảm như tên bệnh. Che cả tên người bệnh lẫn mã khi không cần thiết; còn khi cần hỏi về mã, chỉ gửi mã mà không kèm thông tin nhận dạng.
Với hồ sơ bảo hiểm, người lao động đôi khi lo rằng mã bệnh trên giấy chứng nhận nghỉ việc sẽ bị người trong công ty đọc được. Bạn có thể hỏi bộ phận nhân sự về cách họ lưu giữ và ai được xem hồ sơ; việc xử lý dữ liệu cá nhân, trong đó có dữ liệu sức khoẻ, có quy định riêng mà bên nhận hồ sơ phải tuân thủ.
Cuối cùng, mã bệnh là một thông tin hành chính đi theo người bệnh, không phải lý do để trì hoãn việc khám. Nếu người bệnh có triệu chứng mới hoặc nặng lên như khó thở, đau ngực, sốt cao, lơ mơ, chảy máu, hãy gọi 115 hoặc đến cơ sở y tế gần nhất, không ngồi tra mã. Còn thắc mắc về mã, mang theo tới buổi tái khám và hỏi bác sĩ hoặc nhân viên hành chính của khoa.
Câu hỏi thường gặp
ICD-10 và ICD-11 khác nhau thế nào với người bệnh?
ICD-11 có cấu trúc mã khác, chi tiết hơn và được thiết kế cho hồ sơ điện tử. Với người bệnh, điều đáng quan tâm là giấy tờ của mình đang dùng phiên bản nào để tra cho đúng. Hiện giấy tờ ở Việt Nam phần lớn ghi ICD-10; việc chuyển đổi theo lộ trình của Bộ Y tế.
Hồ sơ bảo hiểm bị trả vì sai mã bệnh thì làm sao?
Hỏi rõ bên bảo hiểm mã nào không khớp với giấy tờ nào. Sau đó liên hệ bệnh viện nơi cấp giấy để kiểm tra; nếu bệnh viện ghi nhầm, họ sẽ hướng dẫn điều chỉnh. Đừng tự điền mã khác vào đơn yêu cầu bồi thường.
Tra mã thấy tên bệnh nghe đáng sợ thì sao?
Tên chuẩn trong bảng phân loại thường dài và mang tính kỹ thuật, nghe nặng nề hơn cách bác sĩ giải thích. Một mã không nói mức độ hay tiên lượng. Ghi lại câu hỏi và hỏi bác sĩ ở buổi khám gần nhất; nếu quá lo lắng, gọi tổng đài bệnh viện để được hẹn sớm hơn.
Mã Z trên giấy khám định kỳ có phải là bệnh không?
Nhóm Z dùng cho các lý do tiếp xúc dịch vụ y tế không phải bệnh, như khám sức khoẻ tổng quát, tiêm chủng, tư vấn, theo dõi sau điều trị. Thấy mã Z thường chỉ có nghĩa là lần khám đó được ghi theo lý do hành chính hoặc dự phòng.
Có thể nhờ AI chọn mã bệnh để điền hồ sơ không?
Không nên. Chọn mã là việc của người có chuyên môn dựa trên hồ sơ, và hồ sơ của bạn phải khớp với giấy tờ bệnh viện. Chỉ dùng AI để hiểu mã đã có, còn mã điền vào bất kỳ hồ sơ nào phải chép từ giấy gốc.
Một lần nằm viện có nhiều mã là bình thường không?
Bình thường. Mã đầu thường là bệnh chính, các mã sau là bệnh kèm theo hoặc biến chứng, và đôi khi là lý do bổ sung như tình trạng sau phẫu thuật. Số lượng mã không nói lên mức độ nặng của đợt điều trị.